李学晋
　　微血管性心绞痛是指具有劳力性心绞痛或者类似心绞痛样不适症状，自发或者诱发心绞痛具有心肌缺血的客观依据，而冠脉造影结果未见严重狭窄的一组临床综合征，此疾病最早由国外学者报道，并且此类患者被临床研究分在X组，因此也称为心脏X综合征；后来又有学者发现与冠状动脉微循环障碍有关，又称为冠状动脉微循环功能不全。该疾病发病女性多于男性，尤其见于绝经后女性。
　　微血管性心绞痛根据临床症状可分为两类：一类表现为稳定型微血管性心绞痛，具有劳力诱发的典型的心绞痛样症状，发病持续时间大于20分钟，并且使用硝酸甘油后无明显改善；另一类表现为不稳定型微血管性心绞痛，具有初发、静息或恶化性心绞痛样症状，发病阈值更低，发病频率更高，发病时间更长。
一、微血管性心绞痛的病因与机制  
　　目前认为微血管性心绞痛可能与内皮功能不全及冠状动脉微循环障碍、心脏自主神经系统失调、雌激素水平紊乱、冠状动脉慢血流等有关，其中主要与内皮功能不全及冠状动脉微循环障碍有关。
　　1、内皮功能不全、炎症因子及冠状动脉微循环功能障碍：内皮细胞功能障碍是微血管性心绞痛的主要机制。内皮细胞通过释放内皮素-1等收缩因子与一氧化氮等舒张因子的紊乱失调进而导致冠状动脉血管的舒缩功能障碍，进而引起冠状动脉微循环功能障碍；另外炎性因子也可以激活血管内皮细胞分泌大量的C反应蛋白、白介素、细胞粘附分子，加重冠状动脉微循环功能障碍。
　　2、心脏自主神经系统失调与雌激素水平紊乱：心脏交感神经系统激活释放大量的去甲肾上腺素等收缩血管介质，而迷走神经张力下降，导致乙酰胆碱等舒张血管介质减少，使收缩与舒张血管介质平衡失调，最终导致冠状动脉微循环障碍；雌激素具有扩张血管、抗氧化应激损伤等抗心肌缺血作用，雌激素水平紊乱最终引起冠状动脉的舒缩功能失调及微循环功能障碍。
　　3、冠状动脉慢血流综合征：是指除外冠状动脉狭窄、痉挛、栓塞、溶栓及冠脉介入治疗术后等情况，冠脉造影未见严重狭窄病变而远端血流灌注延迟的现象。其与小动脉纤维肌性增生肥厚及内皮细胞肿胀变形导致的微小动脉管腔狭窄有关，也与血粘度增加导致的异常血流动力学有关。
　　4、神经内分泌与代谢因素：微血管性心绞痛可能与痛阈异常、神经内分泌改变及胰岛素抵抗有关。微血管性心绞痛患者的疼痛敏感性增加、疼痛阈值下降与大脑皮层激活及内源性阿片肽分泌水平改变有关；胰岛素抵抗患者，微血管性心绞痛发病率增高，进行胰岛素增敏治疗，可改善心绞痛症状。
二、微血管性心绞痛的药物治疗
　　微血管性心绞痛的药物治疗需要有针对性地联合多种药物个体化治疗。
　　1、β受体阻滞剂：适合静息状态下心率快的患者。
　　2、硝酸酯类药物：约42%的微血管性心绞痛患者的症状可通过口服硝酸酯类药物得到缓解。
　　3、血管紧张素转化酶抑制剂：尤其适用于冠脉血流储备分数低的患者。
　　4、他汀类药物：此类药物可改善血管内皮功能，与钙通道阻滞剂联用效果更佳。
　　5、尼可地尔：是钾通道阻滞剂，可有效改善各类心绞痛症状，对微血管性心绞痛有良好效果，并可持续改善预后。
　　6、钙通道阻滞剂：对微血管性心绞痛症状控制不佳时，钙通道阻滞剂可作为主要的治疗药物。
　　7、其他药物：如前列地尔、丙咪嗪、雌激素等药物在改善微血管性心绞痛症状上也具有一定的效果。
　　8、中成药：如丹参多酚酸盐、麝香保心丸、通心络胶囊可改善冠脉慢血流及冠脉微循环障碍。
 
三、微血管性心绞痛的非药物治疗
　　微血管性心绞痛的药物治疗作用有限，需要非药物治疗作为补充。微血管性心绞痛患者因为久治不愈，往往具有焦虑、抑郁、惊恐不安等不良情绪，可针对不良情绪采取有效的心理干预治疗措施，必要时可联用抗精神药物治疗，对提高疗效，促进患者康复大有益处；此外经皮电神经刺激、星状神经节阻滞术对降低疼痛阈值、改善生活质量也有一定的帮助。
　　总之，微血管性心绞痛与其它类心绞痛一样，对患者的工作及生活影响巨大，在临床上应该仔细甄别，不容忽视，避免漏诊误诊，及时采取规范化治疗，促进患者心脏康复，使患者尽早回归社会。