【健康科普】漫谈骨质疏松症
时间：2024年04月01日 点击次数：70
张成祺
骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生脆性骨折的全身性代谢性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。本文主要介绍老年性骨质疏松症。
临床表现
1.疾病症状
骨质疏松症本身包括三大类症状
（1）疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
（2）脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。
（3）骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折，是低能量或非暴力骨折，指同身高或小于身高高度跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。
2.骨质疏松症的危害
疼痛本身可降低患者的生活质量，脊柱变形、骨折可致残，使患者活动受限、生活不能自理，增加肺部感染、褥疮发生率，不仅患者生命质量和死亡率增加，也给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。
检查方法
目前双能X线吸收法（DXA）的测定值是全世界公认的诊断骨质疏松症的金标准。临床上推荐的测量部位是腰椎1～4、左髋部和股骨颈。
诊断
根据T值（测定值-同性别同种族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度标准差大小，判断是否有骨质疏松情况。
如果在轻微外力下，发生了脆性骨折，即使T值测定为骨量低下，也要考虑可能已经患上了骨质疏松。
治疗
1. 基础措施
（1）调整生活方式
①食用富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
②注意适当户外活动，有助于骨骼健康的体育锻炼和康复治疗。
③避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
④采取防止跌倒的各种措施，如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施等。
（2）骨健康基本补充剂
①钙剂
我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg--1000mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。
钙含量高的常见钙剂为碳酸钙（40%）及磷酸钙（39%）。市面上的大部分钙片的主要成分为碳酸钙。碳酸钙需要随餐服用 。碳酸钙由于含有碳酸的关系，容易在酸性环境下产生二氧化碳，对于胃酸分泌较差或正在使用胃酸抑制剂者，则不适合服用 。
②维生素D
成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人推荐剂量为400～800IU（10～20μg）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为800～1200IU（国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。建议老年人血清25OHD水平应为30ng/ml（75nmol/L）以上，以降低跌倒和骨折风险。应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。但是，如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。
2.药物干预
仅补充钙剂对于骨质疏松的治疗是远远不够的，需根据患者情况加用药物。
（1）药物治疗适应证已有骨质疏松症（T小于-2.5）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5小于T小于-1.0）并存在一项以上骨质疏松症危险因素者。
（2）抗骨吸收药物：
①双膦酸盐类可选择的药物有阿仑膦酸盐（Alendronate）、唑来膦酸钠、利塞膦酸钠等。
②降钙素类更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。不宜长期使用。鲑鱼降钙素，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次；鲑鱼降钙素鼻喷剂；鳗鱼降钙素，肌肉注射。
③选择性雌激素受体调节剂（SERMs）用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬（Raloxifene），有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
④雌激素类只能用于女性患者。应全面评估利与弊，遵循以下原则：
适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。
禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。
（3）促进骨形成药物甲状旁腺激素（PTH），治疗时间不宜超过2年。肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。
（4）锶盐雷奈酸锶，睡前服用。不推荐CCr（肌酐清除率）小于30ml/min者使用。
（5）其他药物：
①活性维生素D更适合老年人，肾功能不全，1α羟化酶缺乏者。包括1α羟维生素D（α骨化醇）和1,25双羟维生素D（骨化三醇）两种。定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇、α-骨化醇在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
②维生素K2（四烯甲萘醌）餐后服用。禁用于服用华法令的患者。
3.外科治疗
（1）微创手术：经皮椎体成形术（vertibroplasty）和后凸成形术（kyphoplasty）是脊柱微创治疗的新进展之一，适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重的椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果。
（2）粉碎性骨折的治疗：老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折，且累及关节面，骨折愈合后易残留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定，或外固定器固定。对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。髋部骨折的治疗包括切开复位内固定、人工关节置换和外固定器等，如果合并内科疾病较多，麻醉手术风险大，也可采取非手术治疗。
预防
我们应该从青少年时期就加强运动、保证足够的钙质摄入，同时防止和积极治疗各种疾病，尤其是慢性消耗性疾病与营养不良、吸收不良等，防止各种性腺功能障碍性疾病和生长发育性疾病；避免长期使用影响骨代谢的药物等，可以尽量获得理想的峰值骨量，减少今后发生骨质疏松的风险。
骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生脆性骨折的全身性代谢性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。本文主要介绍老年性骨质疏松症。
1.疾病症状
骨质疏松症本身包括三大类症状
（1）疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
（2）脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。
（3）骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折，是低能量或非暴力骨折，指同身高或小于身高高度跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。
2.骨质疏松症的危害
疼痛本身可降低患者的生活质量，脊柱变形、骨折可致残，使患者活动受限、生活不能自理，增加肺部感染、褥疮发生率，不仅患者生命质量和死亡率增加，也给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。
检查方法
目前双能X线吸收法（DXA）的测定值是全世界公认的诊断骨质疏松症的金标准。临床上推荐的测量部位是腰椎1～4、左髋部和股骨颈。
诊断
根据T值（测定值-同性别同种族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度标准差大小，判断是否有骨质疏松情况。
如果在轻微外力下，发生了脆性骨折，即使T值测定为骨量低下，也要考虑可能已经患上了骨质疏松。
治疗
1. 基础措施
（1）调整生活方式
①食用富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
②注意适当户外活动，有助于骨骼健康的体育锻炼和康复治疗。
③避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
④采取防止跌倒的各种措施，如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施等。
（2）骨健康基本补充剂
①钙剂
我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg--1000mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。
钙含量高的常见钙剂为碳酸钙（40%）及磷酸钙（39%）。市面上的大部分钙片的主要成分为碳酸钙。碳酸钙需要随餐服用 。碳酸钙由于含有碳酸的关系，容易在酸性环境下产生二氧化碳，对于胃酸分泌较差或正在使用胃酸抑制剂者，则不适合服用 。
②维生素D
成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人推荐剂量为400～800IU（10～20μg）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为800～1200IU（国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。建议老年人血清25OHD水平应为30ng/ml（75nmol/L）以上，以降低跌倒和骨折风险。应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。但是，如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。
2.药物干预
仅补充钙剂对于骨质疏松的治疗是远远不够的，需根据患者情况加用药物。
（1）药物治疗适应证已有骨质疏松症（T小于-2.5）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5小于T小于-1.0）并存在一项以上骨质疏松症危险因素者。
（2）抗骨吸收药物：
①双膦酸盐类可选择的药物有阿仑膦酸盐（Alendronate）、唑来膦酸钠、利塞膦酸钠等。
②降钙素类更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。不宜长期使用。鲑鱼降钙素，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次；鲑鱼降钙素鼻喷剂；鳗鱼降钙素，肌肉注射。
③选择性雌激素受体调节剂（SERMs）用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬（Raloxifene），有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
④雌激素类只能用于女性患者。应全面评估利与弊，遵循以下原则：
适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。
禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。
（3）促进骨形成药物甲状旁腺激素（PTH），治疗时间不宜超过2年。肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。
（4）锶盐雷奈酸锶，睡前服用。不推荐CCr（肌酐清除率）小于30ml/min者使用。
（5）其他药物：
①活性维生素D更适合老年人，肾功能不全，1α羟化酶缺乏者。包括1α羟维生素D（α骨化醇）和1,25双羟维生素D（骨化三醇）两种。定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇、α-骨化醇在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
②维生素K2（四烯甲萘醌）餐后服用。禁用于服用华法令的患者。
3.外科治疗
（1）微创手术：经皮椎体成形术（vertibroplasty）和后凸成形术（kyphoplasty）是脊柱微创治疗的新进展之一，适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重的椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果。
（2）粉碎性骨折的治疗：老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折，且累及关节面，骨折愈合后易残留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定，或外固定器固定。对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。髋部骨折的治疗包括切开复位内固定、人工关节置换和外固定器等，如果合并内科疾病较多，麻醉手术风险大，也可采取非手术治疗。
预防
我们应该从青少年时期就加强运动、保证足够的钙质摄入，同时防止和积极治疗各种疾病，尤其是慢性消耗性疾病与营养不良、吸收不良等，防止各种性腺功能障碍性疾病和生长发育性疾病；避免长期使用影响骨代谢的药物等，可以尽量获得理想的峰值骨量，减少今后发生骨质疏松的风险。