【健康科普】一文重新认识百日咳！
时间：2024年06月03日 点击次数：159
宋晓彦
近几个月，肺炎支原体、流感病毒、腺病毒等多种病原体轮番上阵，另外，国家疾病预防控制局发布的全国法定传染病疫情概况显示，多年没什么存在感的呼吸道疾病——百日咳的发病数明显上升。
今天我们通过一个病例，了解学习一下百日咳。
患儿，7月，2周前无明显诱因出现咳嗽，单声咳，无痰，后咳嗽加重，连声咳，无鼻塞、流涕，无气喘、发绀，无发热。入院血常规如下：
可见白细胞明显增高，散点图提示以成熟淋巴细胞为主，淋巴细胞百分百比及绝对值均增高，并触犯血常规镜检规则，镜检如下：
镜检可见白细胞数明显增高，分类计数100个白细胞，与血常规结果一致，淋巴细胞比值为82%，部分淋巴细胞胞核可见明显裂隙，且易见涂抹细胞，红色箭头所指为典型裂隙淋巴细胞，淋巴细胞中比值约15%，因之前通过黄道连教授公众号学习到裂隙淋巴细胞在相关百日咳诊断中的临床意义，于是联系临床大夫，告知情况，需做进一步检查，筛查百日咳，得知已开具百日咳鲍特菌核酸检测，结果如下：
最终诊断百日咳肺炎，同时合并鼻病毒、腺病毒感染，经过治疗明显好转出院。
【什么是百日咳】
百日咳（Pertussis，Whooping Cough）是由百日咳鲍特菌（Bordetella Pertussis）感染引起的急性呼吸道传染病,是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，具有严重的传染性，也是全球婴幼儿死亡的重要原因之一。即便在百白破疫苗仍维持高接种率的前提下，百日咳依旧出现了卷土重来的趋势。学界认为，这种现象被称为“百日咳再现”。
【什么是百日咳鲍特菌】
百日咳鲍特菌，又称百日咳杆菌，属伯克霍尔德菌目，产碱杆菌科，鲍特菌属。百日咳鲍特菌为专性需氧菌，革兰染色阴性，为两端着色较深的短杆菌，无鞭毛。百日咳鲍特菌表达多种毒力因子，产生大量毒素和生物活性产物，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT），具有促分裂活性，影响 淋巴细胞循环，并作为细菌与呼吸道纤毛细胞结合的黏附素。百日咳鲍特菌对理化因素抵抗力弱，56℃30分钟、日光照射1小时、干燥3-5小时可灭活，对紫外线和一般消毒剂敏感。
【百日咳是怎么传播的】
人类是百日咳鲍特菌的唯一宿主，人群普遍易感，患者、隐性感染者以及带菌者都是本病的传染源，主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触传播，家庭内传播较为多见，5岁以下小儿易感性最高。
【发病机制】
细菌侵入易感者呼吸道后，首先粘附于呼吸道上皮细胞纤毛上，在局部繁殖并产生PT等毒素，引起上皮细胞纤毛麻痹、细胞变性和上皮细胞坏死脱落，导致小支气管中黏液及坏死上皮细胞堆聚潴留，分泌物排出受阻，刺激呼吸道周围神经，传入延髓咳嗽中枢，反射性地引起连续痉挛性咳嗽，直至分泌物排出为止。痉咳时患者处于呼气状态，痉咳末，由于吸入大量空气通过痉挛的声门而发出高音调似鸡鸣样的吸气吼声。剧烈咳嗽刺激大脑皮质的咳嗽中枢可形成持久的兴奋灶，咽部检查或遇到冷风、烟雾、进食等诱因时，可引起痉挛性咳嗽发作。剧烈咳嗽还可使肺泡破裂形成纵隔气肿和皮下气肿；痉咳不止，使脑部缺氧、充血、水肿并发百日咳脑病。CD4+T细胞和Th1细胞分泌的细胞因子所介导的免疫反应，在百日咳鲍特菌感染中起重要作用。
【病理改变】
主要引起支气管和细支气管黏膜的损害，鼻咽部、喉和气管亦可受累。表现为上皮细胞坏死、胞浆出现空泡，胞核 碎裂、溶解，细胞死亡、脱落；黏膜上皮细胞基底部有中性 粒细胞和单核细胞浸润，并可见细胞坏死；支气管及肺泡周围粒细胞和淋巴细胞聚集，形成间质炎症；气管和支气管旁淋巴结常肿大；分泌物阻塞支气管时可引起肺不张或支气管扩张。并发脑病时脑组织充血水肿，神经细胞变性，并有多处小出血灶。
【临床表现】
患者在感染百日咳杆菌后，会有2~21天（一般为7~14天)的潜伏期，然后出现典型百日咳症状，病程可分为3个阶段：卡他期、痉咳期和恢复期,可达数周至三个月左右，故称“百日咳”。
【常见并发症】
成人或年龄较大的儿童感染百日咳后，其临床症状相对较轻，主要表现为慢性咳嗽、咽部不适等，但年龄较小的儿童，尤其是小月龄婴幼儿，容易发生重症化，合并多种并发症，如肺动脉高压、肺炎、肺不张、气胸、窒息、百日咳脑病等。
【实验室相关检查】
（一）血常规检查。在卡他期末及痉咳期可见白细胞增多，痉咳期最明显，多为（20~50）×10 9/L，少数可达 70×10 9/L 以上，以淋巴细胞为主，多见于婴幼儿。《中国百日咳实验室检测及质量管理专家共识》中提到约12%~56%的儿童百日咳患者外周血中存在特征性的裂隙淋巴细胞，因此在除外血液系统疾病和淋巴瘤后，裂隙淋巴细胞已被用于百日咳的早期辅助诊断，且其数量和百分比与百日咳严重程度呈正相关。
（二）病原学检测和血清学检查。根据最新《中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）》，符合以下任意一项病原学或者血清学检测结果，即可确诊百日咳：
（1）从呼吸道标本中分离培养出百日咳鲍特菌；
（2）从呼吸道标本检测出百日咳鲍特菌核酸；
（3）单份百日咳毒素（PT）IgG抗体浓度（滴度）大于说明书用于诊断急性感染的推荐阈值，适用于接种含百日咳成分疫苗1年后的儿童、青少年和成人病例；
（4）恢复期血清PT-IgG水平比急性期≥4倍，适用回顾性诊断。
PCR检测速度快，灵敏度、特异度和阴性预测值高，操作简便，适用于接受抗菌药物治疗的患者，应首选在二级以上医疗机构推广。相比之下，细菌培养要求条件高、操作繁琐且耗时长，敏感度较低，对微生物实验室技术要求高，无法满足百日咳的快速诊断需求，但特异度和阳性预测值高，可提供药敏结果，指导抗菌药物的合理使用。
血清抗体检测由于不能区分母传抗体、近期疫苗接种或者既往感染产生的抗体，临床需要结合病例的临床症状和病程、疫苗接种史进行专业分析解读，双份血清抗体检测不能满足百日咳及时诊断的需要，同时不能区分近期疫苗接种产生的抗体滴度升高，因此血清学诊断在临床实际应用中受限，实际应用价值不及病原学检测。
【怎么治疗】
在医生的指导下，使用阿奇霉素、红霉素（口服）、克拉霉素（口服）、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）（口服）等药物。
【怎么预防】
1.感染后，建议居家隔离至少到有效抗菌药物治疗后5天；对于未及时给予有效抗菌药物治疗的患者，隔离期为痉咳后21天。
2.保持室内通风，咳嗽或者打喷嚏时遮掩口鼻，保持良好的个人卫生习惯、避免与生病的人密切接触、到人群聚集的场所建议佩戴口罩，保持工作场所、家庭环境和个人使用的物品清洁与卫生。
3.注意劳逸结合，合理作息，适当参加体育锻炼，增强自身抵抗力。
4.及时接种疫苗。对于百白破疫苗的适龄儿童，尤其是3月龄的婴幼儿，建议及时接种；对于未全程接种的5岁以内的儿童，建议补齐漏种剂次。
5.儿童，特别是婴幼儿出现咳嗽、发热等症状时应及时就诊，明确诊断及早治疗。婴幼儿看护者有上述症状时，也应及时诊断并治疗。
近几个月，肺炎支原体、流感病毒、腺病毒等多种病原体轮番上阵，另外，国家疾病预防控制局发布的全国法定传染病疫情概况显示，多年没什么存在感的呼吸道疾病——百日咳的发病数明显上升。
今天我们通过一个病例，了解学习一下百日咳。
患儿，7月，2周前无明显诱因出现咳嗽，单声咳，无痰，后咳嗽加重，连声咳，无鼻塞、流涕，无气喘、发绀，无发热。入院血常规如下：
【什么是百日咳】
百日咳（Pertussis，Whooping Cough）是由百日咳鲍特菌（Bordetella Pertussis）感染引起的急性呼吸道传染病,是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，具有严重的传染性，也是全球婴幼儿死亡的重要原因之一。即便在百白破疫苗仍维持高接种率的前提下，百日咳依旧出现了卷土重来的趋势。学界认为，这种现象被称为“百日咳再现”。
【什么是百日咳鲍特菌】
百日咳鲍特菌，又称百日咳杆菌，属伯克霍尔德菌目，产碱杆菌科，鲍特菌属。百日咳鲍特菌为专性需氧菌，革兰染色阴性，为两端着色较深的短杆菌，无鞭毛。百日咳鲍特菌表达多种毒力因子，产生大量毒素和生物活性产物，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT），具有促分裂活性，影响 淋巴细胞循环，并作为细菌与呼吸道纤毛细胞结合的黏附素。百日咳鲍特菌对理化因素抵抗力弱，56℃30分钟、日光照射1小时、干燥3-5小时可灭活，对紫外线和一般消毒剂敏感。
【百日咳是怎么传播的】
人类是百日咳鲍特菌的唯一宿主，人群普遍易感，患者、隐性感染者以及带菌者都是本病的传染源，主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触传播，家庭内传播较为多见，5岁以下小儿易感性最高。
【发病机制】
细菌侵入易感者呼吸道后，首先粘附于呼吸道上皮细胞纤毛上，在局部繁殖并产生PT等毒素，引起上皮细胞纤毛麻痹、细胞变性和上皮细胞坏死脱落，导致小支气管中黏液及坏死上皮细胞堆聚潴留，分泌物排出受阻，刺激呼吸道周围神经，传入延髓咳嗽中枢，反射性地引起连续痉挛性咳嗽，直至分泌物排出为止。痉咳时患者处于呼气状态，痉咳末，由于吸入大量空气通过痉挛的声门而发出高音调似鸡鸣样的吸气吼声。剧烈咳嗽刺激大脑皮质的咳嗽中枢可形成持久的兴奋灶，咽部检查或遇到冷风、烟雾、进食等诱因时，可引起痉挛性咳嗽发作。剧烈咳嗽还可使肺泡破裂形成纵隔气肿和皮下气肿；痉咳不止，使脑部缺氧、充血、水肿并发百日咳脑病。CD4+T细胞和Th1细胞分泌的细胞因子所介导的免疫反应，在百日咳鲍特菌感染中起重要作用。
【病理改变】
主要引起支气管和细支气管黏膜的损害，鼻咽部、喉和气管亦可受累。表现为上皮细胞坏死、胞浆出现空泡，胞核 碎裂、溶解，细胞死亡、脱落；黏膜上皮细胞基底部有中性 粒细胞和单核细胞浸润，并可见细胞坏死；支气管及肺泡周围粒细胞和淋巴细胞聚集，形成间质炎症；气管和支气管旁淋巴结常肿大；分泌物阻塞支气管时可引起肺不张或支气管扩张。并发脑病时脑组织充血水肿，神经细胞变性，并有多处小出血灶。
【临床表现】
患者在感染百日咳杆菌后，会有2~21天（一般为7~14天)的潜伏期，然后出现典型百日咳症状，病程可分为3个阶段：卡他期、痉咳期和恢复期,可达数周至三个月左右，故称“百日咳”。
【常见并发症】
成人或年龄较大的儿童感染百日咳后，其临床症状相对较轻，主要表现为慢性咳嗽、咽部不适等，但年龄较小的儿童，尤其是小月龄婴幼儿，容易发生重症化，合并多种并发症，如肺动脉高压、肺炎、肺不张、气胸、窒息、百日咳脑病等。
【实验室相关检查】
（一）血常规检查。在卡他期末及痉咳期可见白细胞增多，痉咳期最明显，多为（20~50）×10 9/L，少数可达 70×10 9/L 以上，以淋巴细胞为主，多见于婴幼儿。《中国百日咳实验室检测及质量管理专家共识》中提到约12%~56%的儿童百日咳患者外周血中存在特征性的裂隙淋巴细胞，因此在除外血液系统疾病和淋巴瘤后，裂隙淋巴细胞已被用于百日咳的早期辅助诊断，且其数量和百分比与百日咳严重程度呈正相关。
（二）病原学检测和血清学检查。根据最新《中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）》，符合以下任意一项病原学或者血清学检测结果，即可确诊百日咳：
（1）从呼吸道标本中分离培养出百日咳鲍特菌；
（2）从呼吸道标本检测出百日咳鲍特菌核酸；
（3）单份百日咳毒素（PT）IgG抗体浓度（滴度）大于说明书用于诊断急性感染的推荐阈值，适用于接种含百日咳成分疫苗1年后的儿童、青少年和成人病例；
（4）恢复期血清PT-IgG水平比急性期≥4倍，适用回顾性诊断。
PCR检测速度快，灵敏度、特异度和阴性预测值高，操作简便，适用于接受抗菌药物治疗的患者，应首选在二级以上医疗机构推广。相比之下，细菌培养要求条件高、操作繁琐且耗时长，敏感度较低，对微生物实验室技术要求高，无法满足百日咳的快速诊断需求，但特异度和阳性预测值高，可提供药敏结果，指导抗菌药物的合理使用。
血清抗体检测由于不能区分母传抗体、近期疫苗接种或者既往感染产生的抗体，临床需要结合病例的临床症状和病程、疫苗接种史进行专业分析解读，双份血清抗体检测不能满足百日咳及时诊断的需要，同时不能区分近期疫苗接种产生的抗体滴度升高，因此血清学诊断在临床实际应用中受限，实际应用价值不及病原学检测。
【怎么治疗】
在医生的指导下，使用阿奇霉素、红霉素（口服）、克拉霉素（口服）、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）（口服）等药物。
【怎么预防】
1.感染后，建议居家隔离至少到有效抗菌药物治疗后5天；对于未及时给予有效抗菌药物治疗的患者，隔离期为痉咳后21天。
2.保持室内通风，咳嗽或者打喷嚏时遮掩口鼻，保持良好的个人卫生习惯、避免与生病的人密切接触、到人群聚集的场所建议佩戴口罩，保持工作场所、家庭环境和个人使用的物品清洁与卫生。
3.注意劳逸结合，合理作息，适当参加体育锻炼，增强自身抵抗力。
4.及时接种疫苗。对于百白破疫苗的适龄儿童，尤其是3月龄的婴幼儿，建议及时接种；对于未全程接种的5岁以内的儿童，建议补齐漏种剂次。
5.儿童，特别是婴幼儿出现咳嗽、发热等症状时应及时就诊，明确诊断及早治疗。婴幼儿看护者有上述症状时，也应及时诊断并治疗。