宋亚男
　　医保报销比例高达85%，然而实际报销却不到60%。这种现象为什么会发生呢？这其实很正常。本篇将阐述医保报销比例与实际报销比例的区别，并探讨如何理解医保报销背后的知识。
  　　随着医保制度的普及和完善，许多人对医疗费用的负担减轻了很多。根据有关政策，住院期间新乡市职工医保在职报销比例高达85%，退休报销比例高达87%，结果看似让参保群众感到十分欣喜。然而，当患者真正去医院结算时，却发现实际报销比例远远低于预期，甚至只有不到60%。面对这一情况，一些人不免产生疑问，为什么普遍宣传的医保报销比例与实际报销比例相差这么多？

首先，我们需要了解医保报销费用的计算方式。
医保报销费用（医保统筹金额）计算公式：
政策范围内金额=医疗总费用-全自费金额-超限价金额-乙类首自付（先行自付）金额
医保统筹金额=（政策范围内金额-起付线）×医保报销比例
 
 
医保报销的计算，与医保“三大目录”、报销比例、起付线、超限价息息相关，我们需要了解这些专业词语的概念。
1.什么是三大目录？
医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录，也就是我们常说的“三大目录”。
（1）医保药品目录
甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。
乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药品，参保人使用这类药品时，需要个人负担一定比例，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。
丙类药品：除甲类、乙类药外，不予报销，需全部个人自费的。
（2）诊疗项目目录
诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定收费标准的诊疗项目。
（3）医用耗材目录
医用耗材目录的医用耗材是指经药品监督管理部门批准，根据我省医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。
（4）医保药品目录对药品适应症的范围有规定和限制吗？
医保药品目录对部分药品规定了限定支付范围，参保人在符合规定情况下发生的药品费用，医保基金按规定予以报销。如复方氨基酸注射液(15AA)，限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者。需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。其他情况则不予报销。
2.报销比例
按照新乡市参保患者基本医疗保险报销标准，三级医院市级城镇职工在职报销85%，退休报销87%，城镇居民实行分段报销，4000以下的部分报销53%，4000以上部分报销72%。
3.起付线
是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的医保政策范围内的医疗费用，起付线以下的费用需自己承担，过了起付线费用的部分，医保按规定、按比例报销。
4.超限价费用
是指超出医保支付价格的部分，由个人承担的费用。
通过以上医保科普知识可知，实际报销比例与医保报销比例之间存在差距受很多因素影响。
一方面，医保制度中设定了一系列的自付比例和起付线、超限价，这意味着患者在就医时需要先承担一定比例的费用，如新乡市三级医院的起付标准为1200元，乙类药品和耗材有10%-30%的首自付比例，医保对某些手术规定有最高限价，当医疗总费用高昂时，即使医保报销比例较高，也无法完全满足患者的预期。这也是为什么有些患者看到自己实际报销金额偏低的原因。
另一方面，一些特殊检查、手术和药物可能不在医保范围内，这意味着即使医保报销比例高达85%，但对于某些疾病治疗而言，实际报销比例可能相对较低。比如肺移植术、静脉用药集中配置、医疗废物处置费等均不在医保报销范围之内（即丙类），还有些药物有适应症支付范围，如果不符合适应症要求，则无法进入统筹基金支付范围。
综上所述，患者实际报销比例与许多因素都存在重要联系，医保政策报销比例只是其中起作用的一环，起付线、超限价、医保目录等都对最终报销金额的多少影响很大。因此，不能单纯把医保政策报销比例和实际报销比例混为一谈。
以新乡市基本医疗保险为例，医保规定三级医院城镇职工和居民起付线为1200元，药品、诊疗、耗材有一定的首自付比例，医保有限价，还有一些医疗废物处置费等耗材和丙类药物不属于医保报销范围，除去乙类首自付（先行自付）、超限价、全自费金额，剩下的费用进入统筹报销，进入统筹报销金额减掉起付线后，乘以医保报销比例才是最终的报销金额，所以不能单纯以医疗总费用乘以报销比例来计算。