石瑞芳

胃肠间质瘤（GIST）是内镜以及手术标本中常见的病理诊断报告结果。当患者拿到这份报告时，总是感到非常疑惑，这个肿瘤到底是良性还是恶性？病理医生总是说极低危险度、低危险度、中等危险度、抑或是高危险度，就是不明确告知良性或者恶性。危险度到底是什么？分个良性、恶性咋就这么难呢？

胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道中最常见的间叶源性肿瘤，其生物学行为多种多样，只有不到10%的患者对常规化疗或放射治疗有效。自从被发现以来，研究者就对其良恶性进行研究。最初，对胃肠间质瘤的研究并不全面，研究者从病理组织学上将其分为良性、恶性，将某些特定的大体及组织学形态与生存率相关联。还有研究者尝试使用客观指标去界定恶性程度，例如：细胞增殖活性的免疫组化（Ki-67）、DNA流式细胞仪、图像分析等。此外，1995年Franquemont提出了胃肠间质瘤的危险度分级（低危级和高危级）。然而，这些方法的评估结果常常在某些病例上与实际情况严重不符，不能体现出真正的临床实用价值。

直到2002年，哈佛医学院的Fletcher等人提出，所有的胃肠间质瘤都具有恶性潜能。聪明的做法是不区分良、恶性，而是根据一些临床病理参数对患者复发转移的风险进行评估，并首次提出了完整的危险度分级—Fletcher危险度分级，随后被美国国立卫生研究院（NIH）采纳，因此，也被称为NIH危险度分级。

在这个评估方法中，只参考两个病理学指标（肿瘤大小、核分裂象数）。然而在临床工作中随着病例数的增加，人们逐渐发现肿瘤大小和核分裂象计数相近的小肠GIST和胃GIST预后不同，前者具有更强的侵袭性；此外，如果肿瘤破裂，复发风险明显增加。随继，又引入了肿瘤发生部位及肿瘤破裂这两个参数，提出了改良的NIH标准，并在临床工作广泛使用。

胃肠间质瘤危险度评估有一定的适用范围，它仅适用于术前未进行靶向治疗、经手术切除的原发性胃肠间质瘤。对于复发转移病例以及治疗后病例不做危险度评估。

胃肠间质瘤危险度分级，旨在评估患者的复发转移风险，这对于筛选出能够从术后辅助治疗中获益的患者至关重要。2009年曾进行了一项伊马替尼治疗的双盲随机研究，首次证实了辅助治疗可改善中高危患者的无复发生存期。从此，胃肠间质瘤领域便进入了辅助治疗时代。

对于极低危险度、低危险度的胃肠间质瘤，术后肿瘤复发转移的可能性非常小，通常认为具有良性肿瘤的特点，术后不需要进行靶向治疗。对于中等危险度、高危险度的胃肠间质瘤，手术切除后仍有较高的复发转移率，具有恶性肿瘤的生物学特点，术后需要进行靶向治疗。

小结：所有胃肠间质瘤均具有恶性潜能，其生物学行为的评估是一个综合的多参数、多维度过程，用于评估患者复发转移风险，危险度分级仅适用于术前未进行靶向治疗、经手术切除的原发性胃肠间质瘤，是术后辅助治疗主要的评价标准。随着精准医学的到来，基因检测可能逐步会加入危险度评估参数中，相信不久的将来会有一个准确的评估体系，指导临床医生明确哪些患者需要术后治疗、怎么治疗？哪些患者不需要术后治疗，从而真正实现个体化精准诊断治疗。