医保办 

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度和医疗事业的健康持续发展。近年来，国家持续加大对医保基金的监管力度，不断优化资金使用效率。通过引入大数据分析、人工智能大模型等先进技术手段，医保监管能力得到了显著提升，确保医保资金能够切实用在最需要的地方。

为保障医保基金安全，针对监管难题，采用飞行检查+智能监管仍然是医保基金监管最主要的手段，多部门参与、聚焦重点领域是医保基金专项治理的主要形式。

今年新一轮的飞检开始。4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。从自纠自查发布的检查范围来看，今年在心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域的基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。

大数据筑起医保基金监管“防护墙”

不合理的高住院率、空白的医疗影像资料、男女检查项目混用……去年，国家医保局通过大数据模型筛选，公布了一系列典型的医保基金诈骗案例。与飞行检查、举报等传统发现问题的方式不同，这些案例最初是通过国家医保局实施的大数据分析揭露出来的。

可见，在医保基金监管领域，大数据的应用至关重要。随着大数据、数字化等新技术的兴起，大数据也逐渐成为基金监管不可或缺的一部分。目前国家正在构建一个基于大数据的严密监管体系，推进医保智能审核和监控工作，医保智能监管子系统正在覆盖更多统筹地区。也就是说，在提升监管准确性的同时，大数据还可以突破传统监管手段的限制，抓取到某些较为隐蔽复杂的违法违规问题。

截至目前，智能监管子系统已实现所有统筹地区全覆盖，通过大数据分析可以实现事前预警、事中干预、事后追溯的全周期闭环管理。2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。

“驾照式记分”精准监管到人

医保支付资格制度实施，标志着医保基金监管迈入到“精准到人”的新阶段。去年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确将医保基金监管责任到人。今年1月8日，国家医保局根据该指导意见等有关规定，印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，再次推动支付资格记分管理工作的落地。

全面推进药品追溯码应用

今年1月1日起，国家医保局全面推进基于药品追溯码的严格监管。随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入新时期、新阶段。

国家医保局表示，自今年起全面推进“码上”严监管，将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。

双通道定点药店不再接受纸质处方

在大数据分析赋能下，电子处方不仅符合处方外配趋势下的治理要求，同时也是加强医保基金监管的有效工具。通过电子处方，可以显著减少伪造处方和非法交易的风险，有助于堵塞现有监管体系中的漏洞。去年10月16日，国家医保局办公室发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，要求加快推进电子处方中心建设。自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。

医疗保障基金监管的持续强化与创新，彰显了国家守护人民群众“看病钱”“救命钱”的决心。随着大数据、人工智能等技术的深度应用，以及“驾照式记分”、药品追溯码、电子处方等制度的落地，医保基金监管正迈向更加精准、智能、高效的新阶段。未来，随着技术融合与协同治理的深入推进，医保监管体系将进一步完善，真正实现“让数据多跑路，让欺诈无处藏”，为医疗保障制度的可持续发展筑牢防线，切实提升人民群众的获得感、安全感和幸福感。