成玉芬

心内科有句俗话：天不怕地不怕，就怕冠脉有钙化。冠状动脉有钙化沉积，会导致官腔狭窄，出现供血不足的情况，对于一些血管内膜严重钙化的病变，球囊可能无法通过病变或无法充分扩张的病变，会对血运重建造成阻碍，给PCI术带来重大挑战，不仅即刻效果不理想，支架内血栓形成风险大，远期再狭窄率也较高。治疗冠脉内严重钙化伴狭窄是目前冠脉介入手术的难题，支架脱载、膨胀不全、冠脉破裂等严重并发症的发生率较高。冠状动脉斑块旋磨术是目前处理冠状动脉严重钙化病变的必要技术之一。

血管钙化是动脉粥样硬化、高血压、糖尿病血管病变、血管损伤、慢性肾病和衰老等普遍存在的共同的病理表现。主要表现为血管壁僵硬性增加，顺应性降低，易导致心肌缺血、左心室肥大和心力衰竭，引发脑血栓形成、斑块破裂，是心脑血管疾病高发病率和高死亡率的重要因素之一。

冠状动脉斑块旋磨术采用呈橄榄形的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”或“选择性切割”的原理消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块，形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤，最小化血管壁的伸展和弹性回缩。旋磨下来的微小颗粒平均直径为5微米，小于红细胞的直径，这些微颗粒可随血流进入血液循环并由肝、肺及脾中的吞噬细胞清除，因此对血流动力学、心功能及室壁运动无明显的影响。冠状动脉斑块旋磨术用物理的方法将动脉硬化斑块祛除，以提高即刻效果，并有可能降低远期再狭窄率。

该技术的另一大优点是，遇到具有非钙化的血管，旋磨头会保护性自动弹开，避免对弹性组织血管的伤害。旋磨后就可获得光滑的血管内腔，从而有利于球囊和支架的通过。

冠脉动脉斑块旋磨术作为一种相对新的介入治疗技术，操作风险较大，对术者的手术技巧及心理素质要求极高。冠脉动脉斑块旋磨术拓宽了冠心病介入治疗的适应症，是目前经皮冠状动脉介入治疗技术中消除钙化粥样斑块的必要治疗手段之一。对于一些冠脉内膜及斑块严重钙化，应用该技术可以使手术成功率提高到约97%，手术即刻及远期的效果远好于常规支架手术。

目前冠状动脉斑块旋磨术的主要适应证包括：

（1）血管内膜严重钙化的病变;

（2）球囊无法通过或无法充分扩张的病变;

（3）冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞;

（4）选择性的弥漫性支架内再狭窄的病变，旋磨以减少内膜增生体积。

由于旋磨术对技术要求较高，并发症的发生率也较普通介入治疗高，故推荐上述(1)和(2)为冠状动脉斑块旋磨术的的主要适应证。

冠状动脉斑块旋磨术的禁忌证包括:

（1）旋磨导丝无法通过的病变;

（2）明显富含血栓的病变;

（3）静脉桥血管病变;

（4）成角>90°的病变;

（5）严重螺旋性夹层。

冠状动脉斑块消蚀技术包括定向性斑块旋切术(DCA)、冠状动脉内斑块旋切吸引术、冠状动脉斑块旋磨术和经皮冠状动脉激光成形术。这些技术通过导管内的机械装置或激光能量将斑块切除并移出，从而产生更大、更光滑的管腔，或较少形成夹层。

1.准分子激光冠状动脉斑块消蚀术主要适合于轻中度钙化病变，ELCA在冠状动脉钙化病变治疗中是机械旋磨术(常规旋磨和轨道旋磨术)的重要补充，为旋磨不成功病变提供了新的选择。

2.冠状动脉轨道旋磨术最主要适应证为适合行支架置入术或经皮冠状动脉球囊扩张术的de novo严重钙化病变;

3.冠状动脉血管内碎石术(intravscular lithotripsy ,IVL)为冠状动脉钙化病变的治疗提供了一种全新选择和有力“武器”，并有望成为冠状动脉钙化病变的“终结者”。冠状动脉IVL系统适应证为介入治疗前冠状动脉钙化病变的预处理。此外，由于目前认为IVL术较其他技术更为安全、有效和简便，其在更具挑战性钙化病变中使用的病例报告数量也在不断增加，主要包括急性冠状动脉综合征、无保护左主干、慢性完全闭塞病变和支架膨胀不全等。此外，IVL术不仅对浅表钙化有作用，而且也是唯一对深层钙化有治疗作用的技术。

对于轻、中度钙化病变，常规PCI仍然是主要治疗手段;切割球囊对轻、中度钙化病变具有一定价值，但目前临床研究的证据相对较少。同时，ELCA、冠状动脉OAS、冠状动脉IVL等新技术逐渐开始应用于临床，将成为钙化病变介入治疗的新选择。